Утвержден постановлением Главы МО
                                                                                                  «Унцукульский район» 
                                                                                               от 31.07.2013 г. №109

Административный регламент
предоставления муниципальной услуги
«Принятие документов, выдача решений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение»

I. Общие положения
Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Принятие документов, выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение" (далее - административный регламент) разработан в целях повышения доступности муниципальной услуги, создания комфортных условий для заявителей.
1. Основные понятия и термины,
используемые в тексте административного регламента

1.1 Жилое помещение - изолированное помещение, которое является недвижимым имуществом и пригодно для постоянного проживания граждан (отвечает установленным санитарным и техническим правилам и нормам, иным требованиям законодательства);

2. Категории заявителей

Заявителями являются физические и юридические лица, являющиеся собственниками жилых или нежилых помещений.

3. Порядок информирования о правилах предоставления
 муниципальной услуги

3.1. Информация об уполномоченном органе:
а) место нахождения: Унцукульский район, с.Унцукуль, пл.им.М.Дахадаева, здание Администрации района;
б) телефон: 55-62-82
в) почтовый адрес для направления документов и обращений: 368940, Унцукульский район, с.Унцукуль, пл.им.М.Дахадаева, здание Администрации района;
г) адрес электронной почты: mo_uncuk_raion@mail.ru

3.2. График приема специалистами уполномоченного органа:
Понедельник 1400 - 1700 
Вторник           900 - 1300 
Среда              1400 - 1700  
Четверг            900 - 1300
Пятница         не приемный день
3.3. Информация предоставляется:
а) при личном контакте с гражданином;
б) с использованием средств телефонной, факсимильной и электронной связи, в том числе через официальный сайт Администрации Унцукульского района в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;
в) письменно в случае письменного обращения гражданина, а также через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг.
3.4. Должностное лицо, осуществляющее предоставление информации, должно принять все необходимые меры по предоставлению гражданину исчерпывающей информации по вопросу предоставления муниципальной услуги.
3.5. Должностные лица предоставляют информацию по следующим вопросам:
а) о месте нахождения уполномоченного органа, графике работы, контактных телефонах;
б) о порядке предоставления и ходе предоставления муниципальной услуги;
в) о перечне документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;
г) о времени приема документов;
д) о сроке предоставления муниципальной услуги;
е) об основаниях отказа в предоставлении муниципальной услуги;
3.6. Основными требованиями при предоставлении информации являются:
а) актуальность;
б) своевременность;
в) четкость и доступность в изложении информации;
г) полнота информации;
д) соответствие информации требованиям действующего законодательства.
3.7. Предоставление информации по телефону осуществляется путем непосредственного общения по телефону.
При ответах на телефонные звонки должностные лица подробно и в вежливой (корректной) форме информируют гражданина по интересующим его вопросам. Ответ на телефонный звонок начинается с информации о наименовании уполномоченного органа, в которое позвонил гражданин, фамилии, имени, отчестве и должности лица, принявшего телефонный звонок.
3.8. Письменные обращения граждан (в том числе переданные при помощи факсимильной, электронной связи, а также через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг) о представлении информации рассматриваются должностными лицами уполномоченного органа в течение 30 дней со дня регистрации обращения.
Днем регистрации письменного обращения является день его поступления в администрацию Унцукульского района.
Ответ на письменное обращение, поступившее специалисту в отдел строительства и архитектуры, в течение срока его рассмотрения, направляется по адресу, указанному в обращении.
Ответ на обращение, переданное при помощи электронной связи, направляется с помощью информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на адрес электронной почты, с которого поступило обращение.
3.9. Информация о порядке предоставления муниципальной услуги, а также порядке получения информации по вопросам предоставления муниципальной услуги и ходе предоставления муниципальной услуги размещается:
а) на стендах, расположенных в помещениях, занимаемых уполномоченным органом;
б) на официальном сайте муниципального образования «Унцукульский район» в сети информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;
в) посредством публикации в средствах массовой информации;
г) через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг.
На стендах, расположенных в помещениях, занимаемых уполномоченным органом, размещается следующая информация:
а) о порядке и ходе предоставления муниципальной услуги;
в) о перечне документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;
г) о времени приема документов;
д) о сроке предоставления муниципальной услуги;
е) об основаниях отказа в предоставлении муниципальной услуги;
ж) извлечения из законодательных и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы, регулирующие предоставление муниципальной услуги;
з) текст настоящего административного регламента с приложениями.

II. Стандарт предоставления муниципальной услуги

1. Наименование муниципальной услуги

1.1. Наименование муниципальной услуги – «Принятие документов, выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение».

2. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу

2.1. Органом, предоставляющим муниципальную услугу, является Администрация муниципального образования «Унцукульский район». 

3. Результат предоставления муниципальной услуги

3.1. Результатом предоставления муниципальной услуги является:
- направление (выдача) отказа в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение;
- направление (выдача) решения о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение;

4. Срок предоставления муниципальной услуги

4.1. Принятие решения о переводе помещения или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое в течение 45 дней с момента поступления заявления и документов, предусмотренных главой 6 раздела II настоящего административного регламента;

5. Нормативные правовые акты, регулирующие предоставление муниципальной услуги
Предоставление муниципальной услуги регулируется следующими нормативными правовыми актами:
5.1. Жилищный кодекс Российской Федерации.
5.2. Федеральный закон от 06.10.2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".
5.3. Постановление Правительства РФ от 10.08.2005 г. N 502 "Об утверждении формы уведомления о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение".
5.4. Иные нормативные правовые акты Российской Федерации, Республики Дагестан, Администрации МО «Унцкульский район». 

6. Исчерпывающий перечень документов,
необходимых для предоставления муниципальной услуги

6.1. Для получения муниципальной услуги заявитель или уполномоченное им лицо подают в отдел строительства и архитектуры следующие документы:
1) заявление (по форме приложений № 1, 2 к настоящему административному регламенту);
2) правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии);
3) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения);
4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;
5) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения).
Если переустройство и (или) перепланировка помещений невозможны без присоединения к ним части общего имущества в многоквартирном доме, на такие переустройство и (или) перепланировку помещений должно быть получено согласие всех собственников помещений в многоквартирном доме.

7. Основания для отказа в приеме документов,
необходимых для предоставления муниципальной услуги

7.1. Основанием для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, является представление заявления и документов, указанных в главе 6 раздела II настоящего административного регламента, неуполномоченным лицом.
Для целей настоящего административного регламента под неуполномоченным лицом понимается лицо, не относящееся к одной из категорий заявителей, установленных главой 2 раздела I настоящего административного регламента, и не уполномоченное им в установленном законодательством РФ порядке.

8. Основания для отказа в предоставлении муниципальной услуги

8.1. Основанием для отказа в предоставлении муниципальной услуги является:
- непредставление документов, указанных в главе 6 раздела II настоящего административного регламента;
- несоблюдение условий перевода помещения, предусмотренных пунктами 8.3.-8.5. главы 8 раздела II настоящего административного регламента;
- несоответствие проекта переустройства и (или) перепланировки жилого помещения требованиям законодательства РФ.
8.2.Перевод жилых помещений в нежилые и нежилых помещений в жилые допускается с учетом соблюдения требований Жилищного кодекса РФ и законодательства о градостроительной деятельности.
8.3. Перевод жилого помещения в нежилое помещение не допускается, если:
1) доступ к переводимому помещению невозможен без использования помещений, обеспечивающих доступ к жилым помещениям, или отсутствует техническая возможность оборудовать такой доступ к данному помещению;
2) переводимое помещение является частью жилого помещения;
3) переводимое помещение используется собственником данного помещения или иным гражданином в качестве места постоянного проживания;
4) право собственности на переводимое помещение обременено правами каких-либо лиц.
8.4. Перевод квартиры в многоквартирном доме в нежилое помещение допускается только в случаях, если такая квартира расположена на первом этаже указанного дома или выше первого этажа, но помещения, расположенные непосредственно под квартирой, переводимой в нежилое помещение, не являются жилыми.
8.5. Перевод нежилого помещения в жилое помещение не допускается, если:
1) такое помещение не отвечает установленным законодательством РФ требованиям или отсутствует возможность обеспечить соответствие такого помещения установленным законодательством РФ требованиям;
2) право собственности на такое помещение обременено правами каких-либо лиц.

9. Размер платы, взимаемой с заявителя при предоставлении муниципальной услуги

9.1. Муниципальная услуга предоставляется бесплатно.

10. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления
о предоставлении муниципальной услуги и при получении результата
предоставления муниципальной услуги

10.1. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления о предоставлении муниципальной услуги и при получении результата предоставления муниципальной услуги составляет 30 минут.

11. Требования к помещениям,
в которых предоставляется муниципальная услуга

11.1. Вход в здание администрации оборудуется информационной табличкой (вывеской), содержащей информацию о его полном наименовании.
Информационные таблички (вывески) размещаются рядом с входом, либо на двери входа так, чтобы они были хорошо видны гражданам.
11.2. Прием граждан осуществляется в кабинете администрации.
11.3. Вход в кабинет отдела строительства  архитектуры оборудуется информационной табличкой (вывеской) с указанием номера кабинета, в котором осуществляется предоставление муниципальной услуги.
11.4. Каждое рабочее место должностных лиц администрации должно быть оборудовано персональным компьютером с возможностью доступа к необходимым информационным базам данных, печатающим и сканирующим устройствами.
11.5. Места ожидания должны соответствовать комфортным условиям для граждан и оптимальным условиям работы должностных лиц администрации.
Места ожидания в очереди на прием, подачу документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, оборудуются стульями.

12. Показатели доступности и качества муниципальной услуги

12.1 Качественными показателями доступности муниципальной услуги является:
а) простота и ясность изложения информационных документов;
б) наличие различных каналов получения информации о предоставлении услуги;
в) доступность работы с представителями лиц, получающих услугу,
г) получение своевременно в соответствии со стандартом предоставления муниципальной услуги,
д) отсутствие объективных жалоб на работу специалистов уполномоченного органа, связанных с предоставлением муниципальной услуги, решений суда, представлений прокуратуры.
12.2. Показателями доступности муниципальной услуги являются:
а) короткое время ожидания услуги;
б) удобный график работы ведущего специалиста отдела строительства и архитектуры, осуществляющего предоставление муниципальной услуги;

III. Состав, последовательность и сроки выполнения
административных процедур, требования к порядку их выполнения

1. Описание последовательности действий при предоставлении муниципальной услуги

1.1. Прием и регистрация заявления;
1.2. Рассмотрение заявления и документов, подготовка проекта отказа в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение или проекта решения о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение;
1.3. Согласование и подписание проекта отказа в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение или проекта решения о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение;
1.4. Выдача заявителю уведомления о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение;

2. Прием и регистрация заявления
2.1. Основанием для начала административной процедуры является личное обращение или обращение через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг заявителя или уполномоченного им лица в отдел строительства и архитектуры с заявлением о переводе помещения с приложением документов, указанных в главе 6 раздела II настоящего административного регламента.
2.2. Ответственным за выполнение данной административной процедуры является специалист отдела.
2.3. В течение 1 рабочего дня с момента поступления заявления специалист отдела устанавливает факт наличия или отсутствия основания для отказа в приеме документов, указанного в главе 7 раздела II настоящего административного регламента.
2.4. В случае наличия основания для отказа в приеме документов, указанного в главе 7 раздела II настоящего административного регламента в течение 3 рабочих дней с момента регистрации заявления специалист отдела подготавливает проект отказа в приеме документов, обеспечивает его подписание главой района и направление (вручение) заявителю почтовым отправлением.
2.5. Отказ в приеме документов должен содержать обязательную ссылку на основании для отказа в приеме документов, указанное в главе 7 раздела II настоящего административного регламента.
2.6. Результатом административной процедуры является регистрация заявления, установление факта отсутствия основания для отказа в приеме документов, указанного в главе 7 раздела II настоящего административного регламента либо направление (выдача) заявителю отказа в приеме документов почтовым отправлением.

3. Рассмотрение заявления и документов, подготовка проекта отказа
в переводе помещения или проекта решения о переводе помещения

3.1. Основанием для начала административной процедуры является регистрация заявления и установления факта отсутствия основания для отказа в приеме документов, указанного в главе 7 раздела II настоящего административного регламента.
3.2. Ответственным за выполнение административной процедуры является специалист отдела.
3.3. При рассмотрении заявления специалист отдела устанавливает наличие (отсутствие) оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги, указанных в дефисах 1, 2, 3 пункта 8.1. главы 8 раздела II настоящего административного регламента.
3.4. При отсутствии оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги, предусмотренных дефисами 1, 2, 3 пункта 8.1. главы 8 раздела II настоящего административного регламента, специалист отдела в течение 5 рабочих дней с момента регистрации заявления подготавливает проект решения о переводе помещения и запрашивает справки, указанные в абзаце 5 пункта 6.1 главы 6 раздела II настоящего административного регламента.
Решение о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение оформляется постановлением администрации муниципального района.
3.5. В случае наличия оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги, предусмотренных дефисами 1, 2, 3 пункта 8.1. главы 8 раздела II настоящего административного регламента, специалист отдела в течение 5 рабочих дней с момента регистрации заявления, готовит проект отказа в переводе помещения. Отказ в переводе должен содержать обязательную ссылку на основания для отказа в предоставлении муниципальной услуги, предусмотренные дефисами 1, 2, 3 пункта 8.1. главы 8 раздела II настоящего административного регламента.
3.6. Результатом административной процедуры является подготовка проекта решения о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение или проекта отказа в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение.

4. Согласование и подписание проекта отказа
в переводе помещения или проекта решения о переводе помещения

4.1. Основанием для начала административной процедуры является подготовка проекта решения о переводе или проекта отказа в переводе помещения.
4.2. Ответственным за выполнение данной административной процедуры является специалист отдела.
4.3. Специалист отдела в течение 1 рабочего дня с момента подготовки проекта отказа в переводе помещения вместе с документами, указанными в главе 6 раздела II настоящего административного регламента, передает его на согласование и подписание.
Отказ в переводе помещения от имени администрации муниципального района согласовывается с отделом по правовым вопросам и кадровой службой администрации в течение 3 дней с момента передачи и подписывается главой муниципального района.
4.4. Специалист отдела в течение 1 рабочего дня с момента подготовки проекта решения о переводе помещения вместе с документами, указанными в главе 6 раздела II настоящего административного регламента, передает его на согласование и подписание в порядке, установленном пунктами 4.5 - 4.8 настоящей главы.
4.5. Проект постановления администрации муниципального района подлежит согласованию с:
- отделом по правовым вопросам и кадровой службой администрации муниципального района в течение 3 дней с момента поступления;
- заместителем главы администрации района в течение 3 дней с момента поступления и передается на подпись главе района.
4.6. Должностные лица администрации района, указанные в пункте 4.5. главы 4 раздела III настоящего административного регламента, обязаны в течение 7 рабочих дней с момента поступления проекта решения о переводе согласовать его либо подготовить замечания на проект при наличии оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги, предусмотренных пунктом 8.1 главы 8 раздела II настоящего административного регламента.
4.7. На основании замечаний, указанных в пункте 4.6. главы 4 раздела III настоящего административного регламента, специалист отдела в течение одного дня с момента их получения подготавливает проект отказа в переводе помещения в порядке, установленном пунктом 3.5. главы 3, пунктом 4.3. главы 4 раздела III настоящего административного регламента, устраняет замечания и передает его на подпись главе района.
4.8. Результатом административной процедуры является выдача или направление заявителю уведомления о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение.

5. Выдача заявителю уведомления о переводе (отказе в переводе)
жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

5.1. Ответственным за выполнение данной административной процедуры является отдел строительства и архитектуры администрации района.
5.2. В течение 3 рабочих дней со дня регистрации отказа в переводе постановления администрации района о переводе нежилого помещения в жилое специалист отдела выдает или направляет по адресу, указанному в заявлении, заявителю уведомление о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение.
При необходимости проведения переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения уведомление о переводе должно содержать требование об их проведении, а также перечень иных работ, если их проведение необходимо.
5.3. Результатом административной процедуры является выдача или направление заявителю уведомления о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение.

IV. Формы контроля за исполнением административного регламента

1. Порядок осуществления текущего контроля за исполнением  административного регламента

1.1. Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных настоящим административным регламентом, соблюдением сроков предоставления муниципальной услуги отделом строительства и архитектуры, осуществляется заместителем главы администрации района.
1.2. Текущий контроль включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений, рассмотрение обращений заявителей, содержащих жалобы на решения и действия (бездействия) специалиста отдела строительства и архитектуры, предоставляющего муниципальную услугу.

2. Ответственность должностных лиц, муниципальных служащих
за решения, действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые)
в ходе предоставления муниципальной услуги

2.1. Специалист отдела строительства и архитектуры, ответственный за предоставление муниципальной услуги, несёт персональную ответственность за соблюдение сроков и порядка предоставления муниципальной услуги.
2.2. Персональная ответственность закрепляется в должностных инструкциях в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений
и действий (бездействия) специалиста отдела строительства и архитектуры, предоставляющего муниципальную услугу.

1. Право заявителя на досудебное (внесудебное) рассмотрение жалоб
в процессе получения муниципальных услуг

1.1. Заявители имеют право на досудебное (внесудебное) обжалование решений и действий (бездействия) специалиста отдела строительства и архитектуры, предоставляющего муниципальную услугу.

2. Предмет досудебного (внесудебного) обжалования

2.1. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования являются решения и действия (бездействие) специалиста отдела строительства и архитектуры, предоставляющего муниципальную услугу.
Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе, в следующих случаях:
1) нарушения срока регистрации заявления о предоставлении муниципальной услуги;
2) нарушения срока предоставления муниципальной услуги;
3) требования у заявителя документов, не предусмотренных настоящим административным регламентом;
4) отказа в приеме документов, предоставление которых предусмотрено настоящим административным регламентом у заявителя;
5) отказа в предоставлении муниципальной услуги, если основания отказа не предусмотрены настоящим административным регламентом;
6) затребования с заявителя при предоставлении муниципальной услуги платы, не предусмотренной настоящим административным регламентом;
7) отказа специалиста отдела строительства и архитектуры предоставляющего муниципальную услугу, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

3. Основания для начала процедуры 
досудебного (внесудебного) обжалования

3.1. Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является обращение заявителя на обжалование решений, действий (бездействия) специалиста строительства и архитектуры.
3.2. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме и через многофункциональный центр  на действия (бездействие) специалистов на имя главы района.
3.3. Жалоба должна содержать:
1) наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;
3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) специалиста отдела строительства и архитектуры, предоставляющего муниципальную услугу;
4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) специалиста отдела строительства и архитектуры, предоставляющего муниципальную услугу. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

4. Сроки рассмотрения жалобы

4.1. Жалоба, поступившая в администрацию района, подлежит рассмотрению в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

5. Результат досудебного (внесудебного) обжалования

5.1. По результатам рассмотрения жалобы принимается одно из следующих решений:
1) удовлетворение жалобы, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных специалистом, предоставляющим муниципальную услугу, опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах;
2) отказ в удовлетворении жалобы.
5.2. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 5.1. настоящей главы, заявителю в письменной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

               
               Приложение № 1
                                                к Административному регламенту
                                                        предоставления муниципальной услуги
                                                        «Принятие документов, а также выдача
                                             решений о переводе или об отказе
                                                          в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение»

Форма заявления
о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

                                               Главе муниципального образования 
                                                                                                        «Унцукульский район»
                                                                                                        Ш.Н.Магомедову
                                                                                                        от _________________
                                                                                                        ____________________

                                   Заявление                             

     Прошу перевести нежилое (жилое) помещение общей площадью ___________ кв. м.,
находящееся по адресу: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
               (наименование населенного пункта, улицы, площади, проспекта и.т. п.)
дом ________, корпус (владение, строение) ________, № квартиры (помещения)_____
в жилое  (нежилое) помещение  с  переустройством и (или) перепланировкой помещения
(либо без переустройства и (или) перепланировки).

К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _____________ 20___ г.	___________________	____________________________	
	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)	
"___" _____________ 20___ г.	___________________	____________________________	
	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)